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1.麻醉记录的意义和价值:“麻醉记录单”是患者病历的重要组成部分之一，是对患者麻醉过程的全面实时记录，可以及时了解患者对麻醉和手术的反应。术中治疗(输血、输液量、治疗用药等。)记录在麻醉记录中可为术后治疗提供参考。也是今后案件审查、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师(高级医师)认真、全面、准确、真实填写，不得涂改、伪造。

二、麻醉记录单的正面

麻醉记录单的正面应包括以下三项内容

(1)一般项目

姓名、性别、年龄、体重(成人可不填，心脏病患者、儿童应填)、病房、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、身体状况、精神状态、麻醉效果、并发症、麻醉前用药、操作者姓名、麻醉师、器械护士和/或巡回护士。

(二)、麻醉与手术

1.麻醉方法:记录全称，如静脉吸入全麻、控制性降压、冷却麻醉等。

2.麻醉用药:记录用药名称、剂量、时间、浓度、给药途径。

3.麻醉通气模式:记录方法名称，如来回关闭、打开、关闭循环、T管装置、潮气量、频率、CMV、PEEP、CPAP。

4.插管:气管、支气管(单侧和双腔)、途径(桡侧口、鼻和气管造口)、麻醉方式(吸入或静脉诱导、清醒表面麻醉)、方法(明视、盲探等)。)、导管直径(F号或ID号)、插管和拔管时间。

5、麻醉诱导和撤药时间、手术开始和结束时间。

6.麻醉期间呼吸循环变化的监测记录:病情稳定时，每5分钟测一次。病情变化较大时，应随时测定并记录。在患者离开手术室之前，上述测量和记录工作不应暂停。病人被抬到推车后，应再次测量并记录血压。对于镇静/止痛，应至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。

7、手术的主要步骤，需要注明的特殊情况，如大量失血、气胸等。，可以在当时的备注中编号，并在右侧注明。

8.椎管内麻醉:记录穿刺点、插管方向和深度、麻醉平面。

9、记录患者的体温、吸氧、呼吸管理和手术的重要步骤。

10，术中特殊情况(如喉痉挛、寒战、抽搐)。

11，术中意外:误吸、全脊髓麻醉、心脏骤停等。

12、体位:体位及术中变化应予以说明。

(3)、麻醉后。

1.手术结束时全麻苏醒:不清醒、初醒或完全清醒。

2.手术结束时脊神经感觉阻滞范围

3.离开手术室时的情况:最后一次将病人移至病床时的苏醒程度、呼吸、血压、SpO2 _ 2等。

4、麻醉效果

三、麻醉记录单的背面(摘要)

(1)麻醉前访谈摘录

1.主诉和简要病史:包括与麻醉、阳性体征和检查(心、肺、肝、肾和中枢神经系统)有关的并存病史。

2、术前一般情况和精神状态

3、术前用药史、过敏史、手术麻醉史。

4、器官功能矫正和当前功能状态评定。

5、麻醉方法、麻醉剂、术前用药选择依据。

(2)、麻醉后要记住

1.麻醉前用药效果分析

2、麻醉操作过程是否顺利

3、患者对麻醉的耐受性、术中问题、病情变化及治疗分析，有哪些经验教训？

4、输液、输血、用药、输氧等处理是否正确合理。

(3)、手术结束时，在首页和抄页上写总结，交主治医师签字，然后交给科护士。

(4)、麻醉记录总结应在麻醉结束时完成。

(5)、将记录单首页放入病历，复印一页存档。

四、每月麻醉记录单在次月的第一个星期一由魏新川医生和护士熊负责，并抽调一名主治医师，对所有记录进行抽查65438±00%。抽查方式按住院号尾数抽签确定。结果将于第二天的部门晨会及下午会员大会上公布。