医保局查药店需要查什么？

国家医保飞行检查已启动，可覆盖定点药店SRC = "/mm biz _ jpg/I 4 szibeshm 07 nb 7 xwkqcna 8 z 80 ryqrlhdo 2 FX xr 5fm d 7 kog 39 P6 p sp 5 KAZ 5 qz 0 fbtic 6 cricumyicrbdxluua/640？wx _ fmt = JPEG "/& gt；国家医疗保险飞行检查

承保指定药房

日前，中央纪委国家监委网站发文称，飞行检查组工作人员已进驻云南，开展2022年医保基金飞行检查。

根据国家医保局5月31日发布的《关于开展2022年医保基金飞行检查的通知》要求，今年下半年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局将联合组织开展医保基金飞行检查，覆盖全国31个省份。

这个文件中提到，这次医保飞行检查的时间范围将是2020年6月65438+10月1以来的医保基金使用情况(即近两年半的医保基金使用情况)。

此外，医保飞行检查对象为全国定点医疗机构和县级医保经办机构，相关机构和参保人员可酌情扩展。这意味着地方部门可以把定点药店作为飞行检查对象。

根据以往经验，对定点药店的检查内容通常是“三个严禁”和“五个规范”——禁止盗用医保凭证、套取个人账户、提供虚假发票、规范购销管理、规范经营项目、规范信息系统、规范服务行为、规范药品注册。

cyber blue-药店经理梳理发现，各地部门公布的定点药店检查重点主要包括以下14方面。

1.是否符合医疗保险定点零售药店设立条件，是否开展打击欺诈和保险欺诈宣传，在门店形成宣传氛围。

2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否按区域分类管理，有醒目的专有标识。

3.营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方发放药品的行为。

4.是否违规销售处方药，要看凭处方销售的处方药是否已索取或留存。

5.是否通过互换药品、耗材、物品等方式骗取医保基金。

6.是否超范围经营。

7.是否经营假劣药品，网络上是否存在非法售药行为。

8.是否从非法渠道购买药品，非法回收药品和包装。

9.药品进货、收货、验收、销售记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。

10.冷藏药品的冷链运输和储存是否符合要求。

11.是否非法销售处方药或非法经营含兴奋剂的药品。

12.是否按要求使用全国统一的医保代码。

13.电子医保凭证是否正常使用。

14.是否为不在同一连锁的其他药店调配药品，或者为非定点药店或其他机构刷卡支付等。

药店串药骗保

医保部门拒付254万元

今年，为了减少药店骗取医保基金的现象，国家医保局公布了很多典型案例。

5月28日，国家医保局发布10起保险欺诈案件，均与定点药店有关。其中，吉林某连锁药店通过药品互换套取医保基金近254万元。

当地医保部门决定拒付违规使用的医保基金，并终止医保服务协议，连锁药店三年内不得申请医保资格。此外，浙江某药店因违规使用医保基金约654.38+0.7万元，被处以两倍违约金约34万元。

不仅是国家医保局，很多地方的医保部门也曝光了一批打击药店欺诈的典型案例。

近日，黑龙江省医保局通报了10起典型案例，其中某连锁药店通过为非定点机构划卡骗取医保基金。医保部门根据相关规定，追回医保基金元，并终止该药店的医保服务协议。

今年8月，湖北日报报道了孝感市纪委监委、医保、市场监管、公安等部门就“三假”问题成立专项检查组，采取明察暗访的形式，对医院、药店等定点医疗机构骗保问题进行调查。截至目前，专项检查组已处理定点医疗机构225家，已追回医保基金本金1万元、违约金1万元、行政处罚1万元、其他处罚1万元。

今年6月，江苏省盐城市医保局曝光了一批骗保案件。其中，1家药店存在与实际销售情况和进销存管理数据不符的违规行为。违规金额为人民币，医保部门处理如下:1。追回违规金额人民币；2.处以人民币罚款。

对于药店经营者来说，为了避免被处罚，区分药店的“骗保”行为是非常必要的。为此，重庆医保局总结了以下7种药店的“骗保”行为:

1.超出医疗保险基金支付范围的项目，纳入医疗保险基金结算。

2.通过虚拟项目提取资金。

3 .为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算。

4.为被保险人调换药品、耗材、物品，骗取医疗保险基金的。

5.为被保险人虚开发票或提供虚假发票。

6 .诱导参保人员购买医疗保险基金支付范围以外的化妆品、日用品等物品。

7.其他法律、法规和协议禁止的行为。

举报药店欺诈

最高奖65438+万。

为了更好地解决定点药店和医疗机构骗保问题，国家鼓励在政府机构之外引入社会监督力量。

2021 65438+2月，国家医保局《医疗保险基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》提到，投诉线索反映医疗保险基金可能存在重大安全风险的，新闻媒体予以曝光并造成重大社会影响的，医保部门可以开展飞行检查。

2022年3月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》强调，各级医疗保障行政部门要畅通举报渠道，加强举报渠道的专业化和整合；经核实，医疗保障行政部门对符合举报奖励条件的举报予以奖励。

对于“骗保”的奖励，明确了对举报人的最高奖励为65438+万元。

例如，新疆医保局近日发布公告，鼓励广大群众积极监督举报“冒用已死亡人员参保信息骗保”现象。如果举报属实，举报人可获得最高65438+万元的奖励。

今年8月，四川资阳医保局和财政局联合发文，欢迎广大人民群众举报骗保骗保行为。经查，对符合条件的举报人给予奖励，每起案件最高奖励金额为654.38+万元。